キャンセル待ち申請フォーム

●これは伊那谷こども村サマーキャンプの子ども用の「キャンセル待ち申込フォーム」です。
 お一人様一回だけの送信を受け付けます。
●送信前に説明書(冊子 or PDF)をよく読まれ、充分理解された上でお申込みください。
●打ち間違いや申込事項の修正がある場合は、フォームを二度打ちせずに、
変更申請フォームよりおお知らせください。

*は必須項目です。

1.基本情報

集合解散場所*

集合場所
東京 名古屋 浪合現地集合
解散場所
東京 名古屋 浪合現地解散

第一希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)*

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
※第一希望に入れない場合は、第二、第三希望の順に承諾を検討します。
凡例: 5人以下。 10人以下。 20人以下。 30人以下。 31人以上。
日程 Sスカイ Fフォレスト Wウッド
7月14日(土)〜7月16日(月) S1組
7月21日(土)〜7月24日(火) W2組
7月24日(火)〜7月27日(金) W3組
7月27日(金)〜7月30日(月) W4組
7月30日(月)〜8月 2日(木) W5組
8月 2日(木)〜8月 5日(日) S6組
8月 5日(日)〜8月 9日(木) S7組 F7組
8月 9日(木)〜8月12日(日) S8組 F8組 W8組
8月12日(日)〜8月16日(木) S9組 F9組 W9組
8月16日(木)〜8月19日(日) S10組 F10組 W10組
8月19日(日)〜8月23日(木) S11組 F11組 W11組
8月23日(木)〜8月26日(日) S12組 F12組 W12組
8月26日(日)〜8月29日(水) S13組 F13組 W13組
8月29日(水)〜8月31日(金) S14組 F14組 W14組

第二希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 Sスカイ Fフォレスト Wウッド
7月14日(土)〜7月16日(月) S1組
7月21日(土)〜7月24日(火) W2組
7月24日(火)〜7月27日(金) W3組
7月27日(金)〜7月30日(月) W4組
7月30日(月)〜8月 2日(木) W5組
8月 2日(木)〜8月 5日(日) S6組
8月 5日(日)〜8月 9日(木) S7組 F7組
8月 9日(木)〜8月12日(日) S8組 F8組 W8組
8月12日(日)〜8月16日(木) S9組 F9組 W9組
8月16日(木)〜8月19日(日) S10組 F10組 W10組
8月19日(日)〜8月23日(木) S11組 F11組 W11組
8月23日(木)〜8月26日(日) S12組 F12組 W12組
8月26日(日)〜8月29日(水) S13組 F13組 W13組
8月29日(水)〜8月31日(金) S14組 F14組 W14組

第三希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 Sスカイ Fフォレスト Wウッド
7月14日(土)〜7月16日(月) S1組
7月21日(土)〜7月24日(火) W2組
7月24日(火)〜7月27日(金) W3組
7月27日(金)〜7月30日(月) W4組
7月30日(月)〜8月 2日(木) W5組
8月 2日(木)〜8月 5日(日) S6組
8月 5日(日)〜8月 9日(木) S7組 F7組
8月 9日(木)〜8月12日(日) S8組 F8組 W8組
8月12日(日)〜8月16日(木) S9組 F9組 W9組
8月16日(木)〜8月19日(日) S10組 F10組 W10組
8月19日(日)〜8月23日(木) S11組 F11組 W11組
8月23日(木)〜8月26日(日) S12組 F12組 W12組
8月26日(日)〜8月29日(水) S13組 F13組 W13組
8月29日(水)〜8月31日(金) S14組 F14組 W14組

説明書をすでにお持ちですか?*

※128ページの説明書(お持ちでない方には後日郵送致します)
持っている 持っていない

2.参加者の情報

名前*

氏名
 名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい  めい
ニックネーム
※キャンプ中に使うあだなです

性別*


生年月日・年齢*

年  月 

学校名*

※正確に入力してください

保護者との続柄*


こども村参加回数*

※こども村のサマーキャンプ、スキーキャンプなど合計参加回数を記入してください。


3.心身健康状態

平熱*

※半角入力 例)36.4

血液型*

 RH

車酔い*

車酔いのしやすさで、バスの席を決めさせていただきます
しない
少しする
する
ひどくする

おねしょ*

心配 心配ない

生理*

心配 そろそろ心配 心配ない

食物アレルギー*

ある ない
※食品アレルギーがある方は、この申し込み終了後、別途健康に関する確認書が必要となります。詳しくは送信修了後のページをご覧ください。

今まで大きな病気はありましたか?*

あるを選んだ方は必ず備考欄に詳細を記入してください
ある ない

持参する薬


使用できない薬


備考欄

※除去食の希望やその他アレルギー、健康面で特記事項がありましたら記入して下さい。

4.保護者の情報

名前*

保護者氏名
 名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい  めい

自宅住所*

郵便番号
※ハイフンを入れて半角で記入してください。(例:123-0001)

都道府県

住所

建物名 部屋番号

連絡先

※電話番号などはハイフンを入れて半角で記入してください。(例:090-1234-5678)
電話番号*

緊急連絡先1*※携帯など
その他
緊急連絡先2 ※携帯など
その他
FAX番号

メールアドレス*
※内容の通知・確認を行うため、必ず「@oerf.org」からのメールが受信できるようにしてください。

確認のため、メールアドレスを再入力してください。

職業(勤め先)*

経緯

初めてこども村を知った経緯*

具体的な経緯を記入して下さい(150文字以内)*

2018年伊那谷こども村サマーキャンプに参加する予定の友人・きょうだいがいる場合お名前を「ひらがな」で記入してください
友人・きょうだいがの確認の為の記入欄です。申し込みとはみなしませんのでお気をつけください。
入力例)すずきたろう

友人・きょうだいが参加する予定の組を選択してください
※複数ある場合はすべて選択して下さい
S1 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14
F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14
W2 W3 W4 W5 W8 W9 W10 W11 W12 W13 W14

5.キャンプカウンセリング参考事項

家族構成*

祖父  祖母 
父  母 




その他





家族のしつけについて教えてください*

厳しいやや厳しい普通やや甘い甘い
祖父母

生活指導上、個別の対応が必要ですか?*

必要  不必要 

個別対応が必要にチェックを入れた方は詳細を記入して下さい
ご相談させていただきます(150文字以内)

性格、個性、関心について記入して下さい(150文字以内)*

学校での委員やクラブ活動、塾、スポーツ、野外活動歴について教えてください(150文字以内)*

キャンプに参加する意義の理解度・積極的度について該当するものをチェックして下さい*

よく理解していて、積極的に参加したがっている。
理解は疑問だが、積極的に参加したがっている。
友達あるいは兄弟、あるいは親戚の子が行くから、参加する。
ほぼ親の同意のみで参加させる。
その他 

こども村に参加する動機を教えてください(150文字以内)*


6.確認事項

同意事項*

同意する 以上、伊那谷こども村夏キャンプ説明書 に記されている事項ならびに下記事項の全てに同意して参加を申し込みます。
・万が一、こどもどうしの対人トラブルで被害が発生した場合、その責任は加害者とその保護者が負い、主催者に責めを求めません。
・申込み受理日より11日以上たってからのキャンセルは、手数料等が発生します。
同意する こちらのキャンセル待ち申し込みフォームからお申し込みいただいても、直ちに参加を承諾することはできません。
財団から承諾書が届いたタイミングで、参加が確定いたします。

送信完了後の内容変更などは電話またはメール、FAXにてお願いします。